从一起保险理赔纠纷看保险法最大诚信原则的实践

从一起保险理赔纠纷看保险法最大诚信原则的实践

前 言
随着养老制度、医疗制度改革的进一步深入，以及买房、购车的普及，保险已经渐渐为公众所熟悉。但很显然，作为分散风险、锁定风险的重要工具，我国的保险业还有很长的路要走。
长期以来“理赔难”一直困惑着投保人，支付了保费，但事故发生后，保险人往往可以找出各种理由，使投保人得不到理赔，让投保人无所适从。事实上，保险本身确实一种十分精细的机制，有着不太能就其表象直接推断出的规则。这里介绍我们所承办的一起非常有争议性和代表性的案例。本案映射出我国保险理赔难的一些深层次的问题——即立法的不完善性。本案处理中所涉及到的基本原则——最大诚信原则，又恰恰是整个保险制度的基石之一。

关键词： 保险  理赔  最大诚信原则  禁止抗辩原则  弃权 保险标的危险增加  

一、 事故发生及处理过程
我们的客户A公司，是专事起重机出租业务的大型中外合资企业，主要为建筑工程项目提供外包起重运输服务。公司名下所有的起重机设备，长期在B保险公司投保，险种为车辆险和第三者责任险。
2003年，上海浦东陆家嘴地区举办轰动一时的“环球嘉年华”大型游艺活动。其中一项“蹦极”活动项目，需要使用起重机作为辅助设备。主办方与A公司签订相关设备租赁协议，在活动举办期间向A公司租赁一台起重机，该设备A公司派驾驶员操作。根据有关规定，该项目经过国家设备监督管理部门检测合格，取得相关安全合格证明后，投入使用。
一日，由于A公司驾驶人员操作失误，造成一游客C在下落过程中着地受伤，最后被鉴定为八级伤残。事故发生后，A公司立即通知了B保险公司。B公司经过调查，半个月后正式以“事故受害人为保险车辆上的人员”为由，认为不属于保险事故，发出《拒赔通知书》。A公司当时认为以上拒赔理由难以令人信服，但鉴于实际赔偿责任尚未确认，故理赔一事暂时搁了一阵。
此后，该涉案事故继续被用于蹦极项目，直至整个嘉年华活动落幕，B公司在此期间未提出任何异议。
随后，游客C以主办方和A公司为共同被告，向法院提起人身侵权损害赔偿诉讼。法院经审理认定，事故因A公司员工操作失误所致，A公司应当承担赔偿责任，包括医疗费等各项费用计人民币近六十万元。A公司不服上诉，二审法院最终驳回上诉，维持原判。
终审判决下达后，A公司一方面依照判决向受害人C支付所有费用，另一方面由于最终的赔偿责任已经确定，就又将情况通报B保险公司，希望保险公司予以理赔。双方虽进行了沟通，但最终难以达成一致意见，故A公司委托我们代理，向法院正式提起诉讼，请求判令B公司承担保险赔付责任。

二、 几个关键的争议焦点
法院受理案件，组织双方进行了开庭。B保险公司代理律师向法庭坚持其原先的拒赔理由：事故受害人为保险车辆上的人员，不属于第三者责任险的范围。
针对这一抗辩，我们结合了事故车辆的使用说明书等证据，阐明事故车辆的概念。事故车辆是一辆起重机，无论从（机械）专业上还是从常识上分析，起重吊车本车，只能指起重吊机的吊钩以上的部分，至于吊钩以下的部分根本不可能属于起重吊机的一部分。然后，由于受害人C在蹦极活动中，被系在悬挂于起重吊车的吊钩之下的橡皮绳上，不可能接触到吊钩以上的部分。由此结论非常明确：事故受害人并非保险车辆上的人员。
以上的整个推论及过程，我们认为是具有相当说服力的。B保险公司的代理律师似乎也意识到了这一拒赔理由脆弱性，又紧接着陈述了后面两个抗辩：
第一， 事故车辆被实际用于“营业”用途，而在该年度的投保单上，该车辆界定为“行政用车”，并是依照较低的保险费率计算保费的，故B公司作为保险人，不应承担保险责任；
第二， B公司提出，A公司将事故车辆使用于“嘉年华”的蹦极活动，属于《保险法》37条规定的“保险标的危险程度增加”情形，因此A公司作为投保人负有及时通知的义务。由于A公司没有履行上述义务，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，B公司作为保险人，有权不承担赔偿责任。
B公司代理律师在庭审中提出的上述两项理由，基本点出了本案争议的焦点问题，亦是我们庭前所重点准备的。以这两个问题为切入点，我们可以看到我国保险立法和实践中一些急需解决的问题

三、 投保分类及对英美法系“禁止抗辩”的借鉴
针对被告律师所提出的上述第一项有关车辆投保分类方面的抗辩，我们代表A公司向法庭提交了以下证据：
1．当年双方年度继保之前B公司发给A公司的一份传真，内容为：“经申请同意，现同意贵公司的车辆按行政用车优惠10%予以承保，其他条件不变”，证明作为“行政用车”投保的该事故起重机被实际用于“营业”用途，是B保险公司明知和安排的；
2．事故起重机前一年度的投保记录，证明该车辆前一年度系“营业用车”投保，直至当年才因被告的安排作为“行政用车”投保的；
3．其他几辆类似起重机的投保记录，这些车辆前一年均以“营业用车”投保，当年到期后被作为“行政用车”。
从以上事实可以看出，涉案车辆之所以被投保为“行政用车”，纯粹是B保险公司出于争取A公司作为其客户，经过其内部审批程序自行安排的结果；而A公司在订立合同时不知晓B公司对“行政用车”的具体定义，亦不知晓以“行政用车”投保所带来的法律后果，而基于通常情况下对B公司这样一家具有相当知名度的保险专业机构的信赖而听从了这样的安排。这符合英美法系国家早已经确立的“禁止抗辩”(Estoppel)。
禁止抗辩原则原是英美衡平法上的原则。由于保险合同以当事人双方的善意为基础，因此该原则也就被适用于保险案件，以使信赖保险人的行为或意思表示而投保的人，于保险事故发生时其依据合同所享有的权利不致落空。
若将该原则适用于本案，B公司作为保险人，明知保险合同可能有违背条件或其他抗辩事由存在（即投保车辆分类有误），而以虚假的意思表示使A公司（被保险人）信赖合同效力的，在诉讼中应禁止保险人以违背条件为由进行抗辩。而被告以此作出的抗辩，亦应当然无效。
当然，在英美法上，该原则由于是衡平法上的原则，而衡平法有“请求衡平法救济者，需善意无辜”(he comes into equity must come with clean hand)的法谚，因此投保人和被保险人有义务去证明自己是善意的，即A公司不知道B公司当时作这种分类是错误的。
事实上，B公司代理律师在庭审中也指出了即便该错误分类是B公司同意的，但也是A公司申请和知晓的。
我们认为，“禁止抗辩”对本案有着极强的参考和借鉴意义，但由于它是在英美判例法特别的衡平法体系土壤下所形成的，决定着其必然不能原封不动地被照搬到我国的法律体系之中。就我国的实践情况而言，保险在我国发展的时间并不长，投保人的经验普遍欠缺，而保险标的分类标准和费率决定又完全由保险公司一手制定（再经过相关主管机关审核备案），即便象A公司这样的具有一定规模的投保人，事实上仍然对分类体系、标准及错误分类所可能带来的风险缺乏足够的了解。从投保人的角度看，以尽可能低地保险费率，去获得尽可能多的保障，在市场经济环境中亦是理性之行为。在这种情况下，保险人在明确知晓保险标的实际情况的条件下，却安排或者是同意这种错误的分类，显然应当去承担对其不利的后果。否则，法律就变为公开允许保险人以这种行为，可以简单去拒绝所有的理赔请求，这样在实践中造成了保险人在拉保险时肆无忌惮地进行此类不规范操作，事故发生后又利用这种不合理规定，提出不予理赔，使大量的纠纷得不到公平的处理，这显然与保险法最大诚信原则完全相悖，
我国保险法第５条规定的诚实信用原则，在这种情况下应细化和体现为：“保险人在保险合同订立之时，明知有违背条件或其他抗辩事由存在，而以虚假意思表示使被保险人相信保险合同有效，保险人在理赔时不得以违背该条件为由拒绝理赔，在诉讼中亦不得以该违背条件为由进行抗辩。”

四、 保险标的危险增加与国外立法的借鉴
就B公司代理律师提出的第二项有关保险标的危险程度增加的抗辩，我们向法庭陈述的事实和观点是：
1．我们同A公司处理投保事宜的工作人员做的一份《律师谈话调查笔录》，证明A公司在将事故车辆使用于嘉年华的蹦极项目之前，曾将该事实以口头方式告知B公司的承办人员。
2．将起重吊车被使用于蹦极运动是否增加了保险标的危险程度之增加，我们认为不能简单认定，而需要被告对其主张提供足够证据。因为尽管在国内还不常见，但在国际范围内是十分普遍的现象。而且，根据国务院《特别设备安全监察条例》的规定，该蹦极项目在投入使用前，为保证项目的安全性，必须经过有关政府主管部门的行政审批许可程序，经过非常严格的安全性检测，方可取得安全合格的证明。再次，经咨询专业人士，起重吊车用于蹦极，其使用频度要大大低于将其用于一般工程作业，机械承载亦大大低于一般工程作业。
3、更重要的是，在事故发生后，B保险公司在作了详细的理赔调查后，明知保险车辆将继续用于蹦极活动，既没有提出增加费率或者解除合同，亦没有在《理赔通知书》中以保险标的危险程度增加作为其拒赔理由。
对于这种情况，从逻辑角度分析只能作如下几种合理的可能性推断：
（1） 虽然B公司代理人否认，A公司所提供的证据也不足以完全认定，但事实上A公司确实告知过B公司将事故车辆使用于嘉年华的蹦极项目的事实，因而B公司认为该拒赔理由无法立足；或
（2） 尽管有诉讼中B公司代理人的抗辩，但B公司主观上确实认可将事故车辆使用于嘉年华的蹦极项目并不构成保险标的危险程度的增加，因而该拒赔理由无法立足；
（3） 尽管有诉讼中B公司代理人的抗辩，但由于B公司主观上无法确定将事故车辆使用于嘉年华的蹦极项目是否构成保险标的危险程度的增加，因而只提出其他拒赔理由；
（4） B公司主观上确实认为事故车辆使用于嘉年华的蹦极项目构成保险标的危险程度的增加，但由于其他原因（如争取保费收入等），不愿意提出这项拒赔理由。
如果是前述第（1）种可能，那么B公司以危险程度增加为由抗辩，显然不能够成立。
如果是前述第（2）种可能，那么B公司以危险程度增加为由抗辩，也不能够成立。因为所谓“危险程度的增加”，其客观上要有危险程度增加的事实，客观上还要在风险评价上具有未被评价性。如果B公司主观上确实认可将事故车辆使用于嘉年华的蹦极项目并不构成保险标的危险程度的增加，那么完全可以推定，在缔约时B公司已经将起重机使用于蹦极这种情况加以考虑，也就是说这种风险已不具备不可预见性和未评估性。
如果是前述第（3）种可能，那么至少证明事故车辆使用于“嘉年华”的蹦极项目是否构成保险标的危险程度的增加是存在重大疑问的，法官不应通过简单的自由心证来判定，而应当根据最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》第２条的规定，由B公司承担相应的举证责任，来详细列举起重吊车使用于一般工程作业和使用于蹦极事故发生率和损失发生数额的权威比较数据。由于B公司未能在庭审中就此提供任何证据，应以举证不能作出对其不利的认定。
前述第（4）种可能，我们必须在此引入英美法系的弃权（waiver）概念。弃权是指保险合同一方当事人放弃他在合同中的某种权利。通常是相对保险人故意抛弃合同解除权与抗辩权而言的。
在英美法系的案例中，一般构成“弃权”需要具备两个条件：第一，保险人须有弃权的意思表示，例如保险人收受投保人逾期交付的保险费，或明知投保人有违背约定义务的情形，而仍收受保险费的，即足以证明保险人有继续维持合同的意思，在这种情况下，其本应享有的合同解除权、终止权及其他抗辩权均视为为抛弃；第二，保险人必须明确知道有权利存在。
由于英美法系国家的法官一般会在具体案例中考虑和认定“弃权”是否构成，但其核心思想和基本原则是毋庸质疑的，即禁止保险人在明知抗辩存在的条件下，一方面收取保险费，使投保人期待和相信合同的效力，另一方面在事故发生时才提出抗辩，使投保人和被保险人根本无法实现其保险目的这种有违诚信之行为。
本案中的第（4）种情形，我们认为是符合弃权构成要件的，因为B公司作为保险人在明知自己有权依据我国《保险法》第37条的规定拒赔的情况下，对保险标的危险程度增加不作任何表示，对投保人继续将事故起重机使用于蹦极的行为亦不持任何异议。这种沉默，对于A公司而言显然是显失公平的，因为试想如果法律许可这种沉默，那么意味着在后面的嘉年华活动中（尽管只有一个多月的时间），虽A公司实际支付着保险费亦确信自己的起重机在保险合同的保障期间内，但B公司却可以在事故发生时十分轻易地摆脱保险赔付责任。
针对这种情况，大陆法系的成文国家亦在保险立法中作出明文规定，“保险人知道危险增加后，仍继续收受原先约定的保险费或作其他维持合同效力表示的，应视同默认，以后不得主张解除合同或增加保险保险费。”通过本案，我们可以看出引入类似的规定，对于我国保险立法而言，有着非常重要的现实意义。

结 语：
至截稿之时，本案尚未作出判决。对于这样的边缘案例，我们在代理过程中投入了大量的精力，并在《代理词》中对案情及相关的法律进行了尽可能深入地剖析。就我国的现实来看，所谓的“理赔难”，难就难在立法和司法的层面无法明确贯彻最大诚实信用原则。保险人往往可以利用其专业上的优势，设置这样或者那样的“陷阱”，使投保人在理赔时困难重重。无论是“禁止抗辩”制度，还是“弃权”制度，均是最大诚实信用原则的具体体现，这些制度在现实中和逻辑上的合理性，已经通过本案案例得到了体现。这些制度的确立，毫无疑问可以促使我国的保险人在经营中规范运作。
我们希望法庭，能够在我国目前立法规定尚显空白的情况下，合理地借鉴他国保险立法的规定，适用《保险法》第5条的规定，前瞻性地作出对A公司有利的判决。